Efeito da Radioterapia após Mastectomia
A mastectomia é a técnica cirúrgica na qual toda o tecido mamário é removido. Dependendo do tamanho do tumor, ela é complementada por radioterapia, aplicada sobre o tórax, na área correspondente à mama.

O estudo mais abrangente sobre radioterapia após mastectomia é o EBCT Collaborative Group Overview. Nele foram incluídos os resultados de 40 de um total de 45 ensaios clínicos randomizados sobre radioterapia e tratamento de câncer de mama. O total de pacientes estudadas foi superior a 20.000 mulheres.

A redução do número de recorrências no tórax após 20 anos de tratamento foi de 2/3; de 30,1% para 10,4%. Também houve redução do número de recorrências para qualquer local após 20 anos, com diferença absoluta de 7,4%. A diferença de sobrevida foi marginal, em favor para as mulheres tratadas com radioterapia, da ordem de 3,9% ao ano (P=0,06). A principal crítica ao EBCT é a inexistência de terapias sistêmicas efetivas e de megavoltagem na época de randomização.

Os trials DBCG 82b e BCCA randomizaram mulheres de alto risco para receberem radioterapia após mastectomia e CMF. As pacientes foram consideradas de alto risco se tivessem axila positiva, ou no DBCG invasão de pele, de fáscia peitoral ou tumores T3.

Com 10 anos de seguimento, no DBCG o risco de recorrência foi reduzido de 32% para 9% (P=0,001). A sobrevida livre de doença nos braços controle e radioterapia foi de 34% e 48%, respectivamente (P<0,001) e a sobrevida global foi de 45% e 54% (P<0,001). A análise de subgrupos mostrou benefício independente do número de linfonodos removidos, do número de linfonodos positivos, do tamanho do tumor e do grau histopatológico. Em relação ao tipo histológico, as pacientes que tinham carcinoma ductal foram as que mais se beneficiaram. A análise multivariada demonstrou uma redução de risco de 41% de qualquer recorrência ou morte e redução de 29% de morte por qualquer causa.

Com 15 anos de seguimento, o BCCA teve resultados similares ao DBCG. O risoc de recorrência com o tórax como primeiro local, sem falha sistêmica, diminuiu após radioterapia, e a sobrevida livre de doença e sobrevida específica de câncer de mama melhoraram, de 33% para 50% (P=0,007) e 47% para 57% (P=0,05). Nova atualização mostra uma diferença de 9% entre os braços em favor da radioterapia.

Novamente, as críticas ao trabalho concentram-se no esquema quimioterápico utilizado (CMF), sem antraciclina, que tem desempenho inferior. Essa crítica repete aquela feita ao EBCT e considera que os resultados negativos desse trabalho não foram incluídos, o que favoreceria a radioterapia após mastectomia.

Nova metanálise foi conduzida então, para inclusão de todas as pacientes submetidas a mastectomia e quimioterapia. Os resultados demonstraram uma redução de risco de recorrência local para as pacientes randomizadas para radioterapia (OR 0,25, p<0,000001), e redução para o risco de qualquer recorrência (OR 0,69, P=0,00004), e menor mortalidade (OR 0,83, P=0,004).

Indicação de Radioterapia após Mastectomia
Usualmente, a radioterapia após mastectomia é indicada para pacientes com 4 ou mais linfonodos comprometidos. O benefício nesse subgrupo de pacientes parece ser constante, de aproximadamente dois terços de um risco de 10 a 15% de recidiva, num intervalo de tempo de 10 anos. Em tese, pacientes com um a três linfondos comprometidos têm menor risco de recidiva sistêmica, e teriam mais benefício em receberem tratamento que desempenhasse bom controle local de doença. Os trials já fechados têm poucas pacientes nesse grupo e não têm poder estatístico suficiente para mostrar diferenças significativas. Além disso, a toxicidade cardíaca da radioterapia deve ser considerada em uma doença com longa sobrevida, em que a toxicidade quimioterápica será adicionada ao tratamento. Assim, não é indicada radioterapia para pacientes pós-mastectomia, com um a três linfonodos comprometidos.

Consenso
O Painel do NIH sobre Terapia Adjuvante no Câncer de Mama Operável, a Sociedade Americana de Radiologia Terapêutica e Oncologia, o Colégio Americano de Radiologia e a Sociedade Americana de Oncologia Clínica recomendam o uso de radioterapia pós-mastectomia para pacientes com quatro ou mais linfonodos comprometidos, lesões T3 ou T4, ou tumores que envolvam a pele e a musculatura adjacente.

Baseado nos padrões de recorrência, a parede torácica deve ser tratada em todas as pacientes que recebam radioterapia pós-operatória. Para pacientes com quatro ou mais linfonodos axilares, é dado tratamento das regiões supraclavicular e infraclavicular. Para pacientes com um a três linfonodos comprometidos, o beneficio do tratamento dessas áreas é controverso, e elas não são incluídas. A radioterapia axilar é formalmente desencorajada para pacientes que recebem dissecção axilar completa nos níveis I a III pela falta de benefícios comprovados e pelo risco de linfedema pós-operatório. A radioterapia axilar não é recomendada para pacientes que recebam dissecção axilar dos níveis I e II na ausência de doença residual.

Fonte: Blog Mastologia.

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