Introdução

Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica, esclarecendo sobre o linfedema, perda de função do membro acometido e suas conseqüências. Abordar a técnica de drenagem manual e outras técnicas de drenagem de uma forma simples e eficaz.

Mostrar a importância do sistema linfático, explicar as técnicas de drenagem, demonstrar a eficácia da drenagem linfática, detalhar a anatomia do sistema linfático, fazer uma revisão bibliográfica atualizada; incentivar o estudo do sistema linfático; apresentar a fisioterapia oncológica.

Durante minha vida acadêmica observei que o câncer em geral é uma patologia que ainda assusta muitos profissionais, inclusive fisioterapeutas, que se vêem impotentes diante de uma doença tão devastadora. Percebi que muitos fisioterapeutas tem verdadeira aversão a oncologia, talvez reabilitar uma pessoa com um tumor maligno e com poucas chances de vida seja um desafio maior do que muitos os que estamos acostumados.

Para as mulheres o câncer mais temido é o de mamas, talvez porque interfira na libido, uma vez que a perda da mama algumas vezes seja necessária, embora existam hoje no mercado próteses que podem substituir a mama com perfeição. Porém há um outro grande problema por trás da perda da mama, a retirada dos linfonodos axilares que predispõe ao surgimento de linfedema, há também o fator psicológico e social. As mulheres que passam por este problema, aposentam-se mais cedo, sofrem grandes interferências em suas AVDs, em sua vaidade, e geralmente encontram-se deprimidas, talvez por isso o fisioterapeuta tenha receio em trabalhar com este tipo de pacientes, diante de tamanho desafio.

Resolvi abordar o tema “drenagem linfática” , como forma de juntamente com o paciente, fazer um trabalho curativo e preventivo nos últimos anos, houve uma significativa mudança de enfoque no tratamento de pacientes com câncer, onde os objetivos de controle e cura da doença vêm se estendendo na busca de uma boa qualidade de vida pós-tratamento.

Neste novo contexto, o fisioterapeuta oncológico surge como uma peça fundamental na equipe multidisciplinar, tanto no processo de prevenção quanto de reabilitação. Nos dias de hoje, a fisioterapia oncológica tem tido mais procura nos casos de câncer de mama, sendo requisitada tornando-se indispensável uma abordagem multidisciplinar, tendo em vista não unicamente a recuperação do câncer, mas também a reabilitação total nos campos físicos, psicológicos, profissional e social.

Dessa maneira, a fisioterapia passou a desempenhar um papel fundamental nessa nova etapa da vida da paciente operada. Uma das preocupações de todas as mulheres diz respeito à saúde e beleza das mamas. nódulos e tumores dividem com a forma estética o centro das atenções femininas, por isso não é à toa que as inovações surgem a todo instante nessa área.
O método de tratamento do câncer de mama sofreu expressiva mudança nos últimos 20 anos, as cirurgias tornaram-se menos radicais e a quimioterapia e a radioterapia procuraram estabelecer uma relação equilibrada e apropriada entre a dosagem, efeitos secundários e eficiência do tratamento. Juntamente com a evolução do tratamento médico de câncer de mama, tornou-se indispensável à abordagem multidisciplinar.

A fisioterapia em pacientes e ex-pacientes com câncer tem como objetivo melhorar ou manter sua condição física, estando ou não em tratamento quimioterápico e/ou radioterápico.

Devido aos tratamentos, a paciente pode apresentar seqüelas. O linfedema é o excesso de fluído linfático acumulado fora do vaso linfático, ocorre geralmente em mulheres mastectomizadas, gerando uma série de complicações, onde a fisioterapia poderá intervir.

O tratamento consiste de medicação adequada, fisioterapia especializada, com técnicas como a drenagem linfática, e atividade física regular, e um programa personalizado de fisioterapia.

A linfoterapia (drenagem linfática) é a técnica mais empregada e, atualmente, é a que obtém melhores resultados no tratamento e prevenção do linfedema. Baseada essencialmente na fisiopatologia do sistema e acrescentando as experiências e conhecimentos mundiais mais atualizados em Linfologia, utiliza vários recursos fisioterapêuticos como: linfodrenagem manual, enfaixamento compressivo funcional, cinesioterapia específica, cuidados com a pele, auto massagem linfática e uso de contentação elástica.No consenso mundial atual, conclui-se que somente a combinação da linfodrenagem manual, exercícios e enfaixamentos compressivo funcional, cinesioterapia específica, cuidados com a pele, auto massagem linfática e uso de contentação elástica, já trazem excelentes resultados.

Este estudo aborda a grande importância da pesquisa sobre a drenagem linfática, uma vez que, uma em cada nove mulheres no Brasil sofrem de câncer de mama, estima-se que aproximadamente três milhões de mulheres venham apresentar a doença somente neste ano no país e cerca de novecentas mil devem morrer de câncer de mama.

O melhor tratamento é o diagnóstico precoce; porém depois de instalado o linfedema, a drenagem linfática é seguramente o melhor tratamento. A drenagem linfática é um tratamento indolor, que ajuda a desobstruir o sistema linfático, diminuindo o edema e trazendo de volta funcionalidade ao membro afetado; o baixo custo faz com que a drenagem seja uma técnica muito utilizada, uma vez que apenas as mãos do terapeuta são utilizadas.

[1] Anatomia e fisiologia

O tradicional fisiologista Guyton (2003), afirma que os sistema linfático tem como principal função a remoção de líquidos e proteínas dos espaços intersticiais. Ele representa uma via acessória para que líquidos possam fluir dos espaços intersticiais para dentro do sangue. No sistema linfático, estão presentes duas partes distintas e fundamentais: uma vascular , com capilares, coletores, troncos e troncos e ductos; e outra linfóide ou complexo linfomielóide.

Os autores descrevem os capilares como sendo os menores vasos do sistema linfático. Os capilares se anastomosam em plexos de malhas amplas, entrelaçados na apertada rede de capilar sangüinea. Estes plexos são abundantes sob epitélios da pele, das mucosas e das glândulas serosas e sinoviais. São abundantes também nas submucosas e periósteo. Não existem capilares linfáticos nos tecidos vasculares como epitélios e cartilagens, assim como na parte fetal da placenta, no neuroeixo e, talvez, medula óssea. Os músculos esqueléticos apresentam capilares linfáticos quase que somente em seu arcabouço conectivo e nos tendões, ( Cordeiro & Baracat , 1990).

Os linfáticos do membro superior dividem-se em superficiais, localizados na derme e no tecido celular subcutâneo sob a aponeurose, e profundos, localizados abaixo daqueles.

A rede dos coletores superficiais distribuídos harmoniosamente na superfície de todo o membro é, contudo, mais densa no nível dos dedos e da face plantar da mão. Isso explica a maior freqüência de edemas da face dorsal da mão em relação à face palmar.Os coletores interósseos anteriores e posteriores (sendo os últimos satélites da rede sangüínea) percorrem o antebraço e, em seguida, o braço, coletando a linfa trazida pelos capilares.

A drenagem será feita principalmente pela face ântero-interna do antebraço e do braço, passando pelos linfonodos supra-epitrocleares.

Os coletores atingem, finalmente, a região axilar. Dois coletores radiais profundos, no nível da palma da mão, acompanham a artéria radial e se anastomosam na altura da prega do cotovelo. Também existem dois coletores ulnares profundos que sobem ao longo dos vasos ulnares até a prega do cotovelo. Os coletores interósseos anteriores e posteriores (os últimos perfuram a membrana interóssea) se unem aos outros coletores no nível da prega do cotovelo. A partir desses coletores nascem dois ou três coletores umerais. No terço médio do braço, um ou dois ramos dos gânglios epitrocleares podem se unir a esses coletores umerais, assim como alguns ramos musculares (Leduc, 2000).

[1.1.1] Os linfonodos linfáticos do membro superior:

O padrão de envolvimento dos linfonodos segue as vias naturais de drenagem. Em vista de o carcinoma de mama geralmente se disseminar inicialmente para os linfonodos axilares. Os cânceres do quadrante interno podem drenar pelos linfáticos para os linfonodos dentro do tórax ao longo das artérias mamárias internas. Em seguida, os linfonodos infraclavicular e supraclavicular podem ser envolvidos.

Os carcinomas de pulmão que surgem nas principais passagem respiratórias metastizam-se primeiro para os linfonodos periaxilares, traqueobronquiais e mediastínicos. Os linfonodos locais, entretanto, podem ser evitados “metástase em salto” devido a nastomoses venolinfáticas ou porque a inflamação ou radiação obliterou os canais.

Em muitos casos, os linfonodos regionais servem como barreiras efetivas para uma posterior disseminação do tumor, pelo menos por algum tempo. Teoricamente, as células após implantação no linfonodo podem ser destruídas. Uma resposta imune específica para o tumor pode participar nesta destruição celular.

A drenagem dos debris de células tumorais ou antígenos tumorais, ou ambos, também induzem mudanças reativas dentro dos linfonodos. Portanto, um aumento dos linfonodos pode ser causado por (1) disseminação e crescimento das células cancerosas ou (2) hiperplasia reativa. Deve ser notado, portanto, que o aumento de linfonodos nas proximidades de um câncer não necessariamente significa uma disseminação da lesão primária (ROBBINS, 1996).

Os linfonodos supra-epitrocleares situam-se a 2-3 cm acima da epitróclea. Os vasos eferentes alcançam a rede dos linfáticos profundos e os linfonodos umerais pela via superficial. Os linfonodos do sulco deltapeitoral podem ser profundos (encontrados ao longo das artérias radial, ulnar, interóssea e umeral) ou axilares. A maior parte deles é sub-aponeurótico (profundos, portanto).

Existem poucos linfáticos do membro superior que não convergem para os linfonodos axilares. Encontram-se aí os grupos umeral, torácico, escapular, central e subclavicular. Todos os vasos coletores linfáticos do membro superior (superficiais e profundos) chegam ao grupo umeral ( Brentani,1998).

O mais externo dos coletores do braço, no entanto, pode apresentar um curto-circuito com o grupo umeral e desembocar diretamente nos grupos subclavicular e supraclavicular.

O grupo umeral apresenta de cinco a sete linfonodos situados na região póstero-externa da axila.

O grupo torácico ou mamário externo (grupamento superior e inferior) é constituído por cinco a sete gânglios localizados sobre a parede torácica, da segunda à sexta costelas. Eles drenam uma grande parte dos linfáticos da mama, da parede ântero-lateral do tórax, do tegumento e dos músculos da parede supra-umbilical (Camargo,1980).

O grupo escapular é constituído por cinco a dez linfonodos situados ao longo da veia escapular inferior até a sua desembocadura na veia axilar. Eles drenam o tegumento e os músculos da parede torácica posterior e da póstero-lateral da base do pescoço. Em seguida a linfa desemboca nos linfonodos umerais.

O grupo central compreende de quatro a seis linfonodos localizado no interior da gordura da parte média da axila, ele envia seus eferentes para o grupo subclavicular e recebe os coletores linfáticos provenientes da mama (junto com o grupo torácico).

O grupo subclavicular compreende de seis a doze gânglios e ocupa o ápice da pirâmide axilar, acima do peitoral menor. Ele recebe os vasos eferentes dos outros grupos, o tronco superficial interdeltopeitoral e os coletores superiores da glândula mamária (Leduc, 1998).

[1.2] Câncer de mama:

O câncer de mama está relacionado à vários fatores, entre eles estão a hereditariedade, paridade tardia, menopausa tardia, obesidade e a presença de estrógenos exógenos em mulheres jovens, com idade inferior a 45 anos, onde propiciam a evolução do tumor. (Ornellas,2000) .Não há como prevenir o aparecimento de tal patologia, mas o auto exame e a detecção precoce influenciam diretamente no prognóstico. Vários exames são utilizados na investigação diagnóstica, a Mamografia, mais nítida após 40 anos, pois a mama perde tecido adiposo; Ultra Sonografia Mamária, complementando a Mamografia; Citologia oncológica e Biópsia do nódulo (Partsch, 2000).

[1.2.1] Cirurgia e tratamento clínico:

A mastectomia radical tipo Halsted tem sido há cerca de cinqüenta anos o padrão para o tratamento cirúrgico do câncer de mama. Nesta técnica retiram-se os músculos peitorais maior e menor, a mama e os linfonodos axilares em um único bloco. A retirada do músculo peitoral seja preservado, desde que não implique em redução da radicalidade da cirurgia. Surgem então as cirurgias radicais modificadas, que são melhores toleradas, mais estéticas e permitem uma melhor recuperação funcional do que a cirurgia radical clássica.

As cirurgias radicais modificadas são apresentadas de duas formas. A primeira conserva a massa muscular do peitoral maior, mas disseca sua fáscia de envoltura e o sistema clavipeitoral-axilar para permitir o esvaziamento completo de todos os níveis ganglionares da axila. Esta técnica foi idealizada por Patey em 1948, baseando –se no fato de que o comprometimento do músculo peitoral maior somente ocorre em casos avançados do carcinoma mamário. A segunda conserva ambos os músculos peitorais, e é também chamada mastectomia simples estendida à axila, ou mastectomia total com dissecção axilar. Pode ser encontrada com o nome de cirurgia de Madden, e permite a extirpação do nível I dos linfonodos axilares por fora do peitoral menor, mas não alcança o nível II.

As cirurgias conservadoras como outra opção de tratamento cirúrgico para o câncer de mama. Elas consistem na extirpação do quadrante mamário que contém o carcinoma primário, seguido de limpeza axilar. Esta limpeza é feita pelo afastamento do músculo peitoral maior, como na cirurgia de Patey, para facilitar a completa remoção dos linfonodos linfáticos do ápice da axila. Realiza-se, no entanto, a extirpação do músculo peitoral menor.

Após a retirada cirúrgica do tumor, outras medidas terapêuticas complementares, como a radioterapia e a quimioterapia podem ser adotadas, conforme a necessidade apontada pelo exame anátomo-patológico. Se o tumor não for invasivo a cirurgia será suficiente, sendo indicado apenas a fisioterapia.

Como as cirurgias radicais e radicais modificadas são as modalidades mais utilizadas para o tratamento do câncer de mama, a mulher que se submete a elas está sujeita a uma série de complicações físicas, imediatas ou tardiamente, especialmente devido à complexidade de músculos e cadeias ganglionares que são extirpadas. Dentre as complicações destacam-se: hemorragia do movimento, e por último, o linfedema do braço homolateral à cirurgia, sendo esta, a principal seqüela dos procedimentos para o tratamento do câncer de mama. Uma vez instalado o linfedema o seu tratamento e a sua reversibilidade é difícil e complexa (MAMEDE, 1991).

A retirada da mama, ou de parte dela, em casos de câncer localizado, foi descoberta e escolhida como forma de tratamento mais eficaz. Atualmente, encontramos os seguintes tipos de cirurgia em pacientes portadoras de câncer de mama, dependendo do grau e da evolução da tumoração existente:

Exerese do nódulo: retirando apenas o nódulo canceroso, sem comprometimento de linfonodos.

Quadrantectomia: retirada do quadrante envolvido e linfonodos axilares, muito utilizadas em nódulos de pequenas proporções.

Mastectomia: retirada total do tecido mamário, podendo ser realizada de três maneiras, comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já instalado e do método cirúrgico utilizado como tratamento curativo. Logo encontramos:

Mastectomia Higiênica: retirando apenas o tecido mamário, para alívio da dor e do sofrimento em casos de metástase, sem indicação curativa, nem esvaziamento axilar.

Mastectomia a Haested ou Radical: retirando o tecido mamário, peitoral maior, peitoral menor, linfáticos e fibrogranulosos axilares, com incisão horizontal mais freqüente.

Mastectomia a Patey ou Radical Modificada: retirando a mama, peitoral menor e linfáticos axilares, preservando peitoral maior, protegendo o gradil costal e mantendo uma melhor movimentação do membro superior homolateral (Brentani, 1998).

[1.2.2] Exames complementares:

Alguns exames pré-operatórios são necessários para a escolha adequada do método cirúrgico. Entre eles, a Cintilografia Óssea, para verificar a presença de metástase. U.S. hepática, Raio X de tórax, Exames laboratoriais a ECG para pacientes mais idosas.

O tumor mamário mais comum é o Carcinoma Ductal Infiltrante, que dependendo do estágio em que chega ao hospital, pode ou não passar por sessões de Radioterapi e Quimioterapia, para redução do nódulo, possibilitando o procedimento cirúrgico. Geralmente são feitas 25 aplicações de Radioterapia em 25 dias consecutivos no campo delimitado pelo médico e 6 ciclos de Quimioterapia, além da Hormônioterapia antiestrógeno por 5 anos para inibir o crescimentocelular

[1.2.3} Atuação fisioterapêutica no pré-operatório:

A avaliação Fisioterapêutica pré-operatória é essencial para o acompanhamento geral das conseqüências provenientes da cirurgia, elaboração de um prognóstico de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância e os procedimentos da Fisioterapia no pós –operatório, além de esclarecer sobre a cirurgia, caso a mesma ainda não o saiba. Nesta etapa o fisioterapeuta busca a anamnese e toda história clínica da paciente nos formulários hospitalares, pastas e prontuários, que contém todos os exames realizados, e explicados anteriormente. É extremamente necessário que o fisioterapeuta esteja a par de todas as informações relevantes sobre cada paciente a ser tratada. É feita a coleta dos dados, sinais vitais (FC,FR,TA), ausculta pulmonar, avaliação das ADMs globais e força muscular, postura, presença de deformidades e, não menos importante que todas essas informações, devemos estar atentos ao estado emocional da paciente, que poderá interferir diretamente na evolução do tratamento pós-cirúrgico, melhora do quadro e realização das condutas.

O Fisioterapeuta deve ter conhecimento aprofundado das complicações pós-cirúrgicas da mastectomia, e ter realizado uma prévia avaliação da paciente para elaborar um programa de reabilitação relacionando os estados pré e pós-operatórios (Ornellas, 2000).

[2.3] O linfedema:

O linfedema se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa. Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasadas para o interstício absorvidas exclusivamente pelo sistema linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução da via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício (Spence RK, 1996).

O aumento da concentração de proteína no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas, geram alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema (Leduc, 2000).

O transporte da linfa, além da propulsão por concentrações do capilar linfático, também depende de fenômenos externos ao sistema linfático.

A contração de fibras musculares, batimento vascular adjacente, batimento cardíaco, respiração, peristaltismo intestinal, andar correr e massagem, contribuem para o transporte da linfa.

Se a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos.

A presença de proteínas, gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural (Camargo, 1980).

O linfedema do braço é comumente relatado na literatura como “linfedema pós mastectomia”, contudo alertam que este termo genérico é incorreto já que o linfedema que afeta o braço é também encontrado em mulheres submetidas à dissecção de linfonodos axilares ou à irradiação, sem necessariamente ter realizado mastectomia radical ou modificada. Existem divergências sobre a incidência do linfedema. (Brennan et, al. 1996).

Em levantamento efetuado por Mamede (1991) esta observou, numa série documentada por vários autores, uma incidência que variou de 3 a 42%. Concordamos com, quando afirmam que a incidência do linfedema não é clara, e que os seus valores são divergentes principalmente devido ao fato de não existir ainda um método objetivo e absolutamente confiável para a determinação do mesmo (Woods et, al. 1995).

Advertem sobre a dificuldade de estudos que possam comparar os valores relacionados à incidência do linfedema, e chamam a atenção justamente para a variação dos métodos usados em sua mensuração (HOE et. al., 1992).

Outro ponto divergente nos trabalhos que falam sobre linfedema, relaciona-se aos principais fatores que predispõem a mulher à complicação.

Dizem que embora alguns autores salientem um ou outro fator como causa principal, parece que o linfedema é o resultado de uma combinação de fatores, e não de uma única causa. Descrevem que a maior incidência de linfedema nos casos estudados por eles se deu em pacientes que receberam radioterapia em altas doses com pequenas frações na axila (60%), e em pacientes com história de uma ou mais infecções no braço operado (89%).

A obesidade e a incisão oblíqua na axila também se mostram associadas ao desenvolvimento do edema. Já a idade da paciente e o fato da cirurgia ser ou não do lado dominante não foram estatisticamente associados com o desenvolvimento do edema (Segerstrom et. Al., 1992).

Dados revelando que o fator que mais contribui para o linfedema entre as pacientes estudadas foi o desenvolvimento de linfagites no braço homolateral à cirurgia, além de outros fatores de risco com: radioterapia axilar: obesidade: obstrução do fluxo venoso: demora na cicatrização de feridas, os quais já considerados menos importantes (Dini et, al., 1993).

Atribuem à uma obstrução linfática e venosa a causa do linfedema pós tratamento para câncer de mama, uma vez que ao estudar 81 pacientes com linfedema através do Doppler colorido, Doppler Duplex e Ultra Som, observaram que mais da metade (57%) apresentavam evidências de obstrução de fluxo venoso e 14% tinham sinal de congestão venosa. Somente 30% dos braços edematosos, segundo tais autores apresentavam fluxo venoso normal. (Svensson et. al., 1994).

[1.3.1] Avaliação do edema:

Os métodos de avaliação do edema são: Perimetria (medida do perímetro do segmento, comparado ao próprio em medidas posteriores ou ao membro contralateral, Volumetria (medida do segmento em volume, imergindo o mesmo em recipiente com água, medindo-se a quantidade com água extravasada comparativamente ao membro contralateral ou mesmo comparando-o a avaliações homolaterais posteriores.

Tonometria (utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado, comparando-o ao próprio, em avaliações posteriores ou ao membro contralateral.

[1.3.2] Avaliação fisioterápica da função linfática (fluxo)

Sendo o linfedema conseqüente a uma redução do fluxo linfático, a melhor forma de se avaliar o paciente é a mensuração do fluxo, permitindo-nos a análise do problema (disfunção linfática) e não da conseqüência (edema), possibilitando então o diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar estabelecido.

O método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a Linfocintilografia, na qual proteínas de alto peso molecular marcadas com material radioativo são injetadas no interstício (espaço interdigital) e se acompanham a absorção e drenagem das mesmas através da via linfática. Com este exame, poderemos identificar grandes alterações de fluxo antes do paciente desenvolver edema, permitindo a prevenção do mesmo, analisar pontos de retenção (hipercaptação significativas em determinado linfonodo) para diecionar as técnicas de tratamento e avaliar resultados (Weiss,1999).

[1.3.3] Prevencão fisioterápica do linfedema

Sabendo-se que se desenvolve a partir do momento em que a demanda linfática é maior que o escoamento da linfa, duas formas de prevenção podem ser adotadas: Evitar o aumento de demanda linfática minimizando as agressões ao membro, como queimaduras, cortes, retirar cutículas, uso de cremes depilatórios ou lâmina , usar relógios e anéis apertados, ferimentos e traumas, contato com substâncias tóxicas, evitar ressecamento da pele.

Aumentar o fluxo linfático, utilizando o bombeamento muscular em atividades físicas regulares, técnicas compressivas, ou estimulação linfática (Partsch, 2000).

[1.4] Tratamento clínico

[1.4.1] O tratamento do linfedema:

Vários estudos foram descritos com o uso de 5,6-benzo-alpha-pyrone, que estimula a proteólise, reduzindo então, a médio prazo, a concentração de proteínas, e por conseguinte do edema. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados expressivos com o uso de benzopirona 400mg/dia. Outro caminho é o uso de linfocinéticos. Pecking mostrou melhora significativa de fluxo com o uso de Daflon 500mg, 2 vezes ao dia, em pacientes com edemas severos após 6 meses, avaliados com cintilografia pré e pós tratamento.

A cumarina (benzopirona) também é descrita como importante linfocinético (Neumann, 2000).

[1.4.2] Tratamento fisioterápico:

O tratamento fisioterápico do linfedema consiste na utilização de várias técnicas, que se isoladas não mostram resultados significativos, mas quando combinadas apresentam efeito satisfatório.

As mais freqüentes empregadas são: Massagem de drenagem próxima (massagem centrípeta), inicialmente descrita pelo Dr. Foldi na Alemanha, consiste em estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas, iniciando pelos centros e vias proximais, prosseguindo com a estimulação de áreas sucessivamente mais distais, obtendo o descongestionamento das vias e restabelecimento do fluxo linfático.

Bombas compressivas que são aparelhos que comprimem o membro edemaciado, obtendo então o aumento da drenagem de fluido, porém sem simultânea absorção de proteínas, pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema.

Combinadas a outras técnicas, são bastante eficazes, consistindo sua efetividade em aumentar os padrões de fluxo. Enfaixamentos compressivos podem ser elásticos ou inelásticos.

Dr. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge maiores níveis de absorção quando pacientes enfaixadas, com ataduras inelásticas são submetidas a atividades musculares. Malhas compressivas são usadas normalmente após o término do tratamento, e por tempo indeterminado, a fim de se evitar recidivas do edema.

Podem ser “pré sized”, quando disponíveis em tamanhos estabelecidos, ou sob medida. Como os membros são sempre imprevisíveis em comprimento, volume ou formato, torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida, assim como determinar-se a pressão ideal para cada caso, que nos linfedemas de MMSS deve variar entre 30 e 50mmHg.

A drenagem postural embora seja um instrumento de valor como profilaxia, não chega a apresentar resultados significativos como tratamento, sobretudo nos edemas grau 2 e 3, com maiores níveis de fibrose. Exercício físico é muito eficaz na profilaxia do edema pela sua ação mecânica, melhorando os padrões de fluxo linfático.

O fisioterapeuta fará um programa de tratamento individual, baseado em sua avaliação e nas informações recebidas pelo médico.

Assim, este acúmulo de fluido linfático nos braços e mãos poderá, gradativamente reduzir quase completamente.

Imediatamente após a cirurgia a paciente pode apresentar edema, este edema é temporário e poderá, gradualmente desaparecer. Para ajudar a aliviar esse edema temporário, assim que o médico permitir, siga as seguintes recomendações: Ainda no hospital, logo após a cirurgia, eleve o braço afetado apoiado em travesseiros, de forma que a mão fique mais elevada que o ombro, faça isto 2 a 3 vezes ao dia por 45 minutos, nesta posição elevada, exercite o braço, abrindo e fechando a mão, de 10 a 15 vezes. Este exercício ajudará a reduzir o inchaço, promovendo retorno da linfa à circulação geral do corpo. Usar o braço afetado para pentear os cabelos, banhar-se, vestir-se, alimentar-se (Leduc, 2000).

Nenhum tratamento realmente efetivo para o linfedema é conhecido, e que o emprego de diferentes modalidades terapêuticas, cirúrgicas ou cirúrgicas, solucionam apenas parcialmente o problema. Acrescentam ainda que o linfedema secundário responde melhor às medidas terapêuticas empregadas quando comparado ao linfedema primário.

Entre as possibilidades terapêuticas, descrevem as medidas cirúrgicas, que são utilizadas nos casos de linfedema de maior gravidade e o tratamento conservador podendo ser medicamentoso e fisioterápico. Entre as várias técnicas cirúrgicas, as autoras destacam duas. A primeira é a de Degni e Cordeiro, que cria anastomoses veno linfáticas. A segunda é a técnica de Thompson, que remove grandes quantidades de tecido fibroedematoso, estabelecendo uma comunicação entre a rede linfática superficial e a profunda. Com esta técnica, segundo as autoras consegue-se uma redução no volume do membro, mas infelizmente em 40% dos casos observa-se um retardo na cicatrização da incisão. Este é um dos motivos que torna esta técnica indicada somente para os casos de linfedema de maior gravidade, como também quando as técnicas conservadoras tiverem falhado (MARX E CAMARGO, 2000).

[1.4.3] Complicações:

Escápula alada, devido a fraqueza do serrátil anterior; lesões de raízes do plexo braquial (C5 – T3); limitação da flexão e rotação do ombro – em sua maioria por medo; linfedema, pela retirada dos linfonodos axilares; sensação dolorosa de peso no ombro – associada ao linfedema; limitação da expansibilidade torácica – onde a fisioterapia deve intervir imediatamente; parestesias (Brentani, 1998)

[1.4.4] Onjetivos da fisioterapia:

Prevenir ou diminuir as complicações respiratórias, prevenir complicações circulatórias (TVP), prevenir complicações osteomioarticulares, evitar aderências, cicatrizes e quelóides, manutenção das ADMs, manutenção da força muscular, prevenção de linfedema, diminuir algias (uso de TENS para allívio da dor), reeducação postural (Camargo, 1980).

[1.4.5] A drenagem linfática manual como recurso fisioterápico

Tem como objetivo melhorar a absorção e o transporte de líquidos intersticiais, de uma área em congestão para áreas onde os linfáticos apresentam melhores condições, através das anastomoses linfo linfáticas ou vias de substituição. É contra indicado em processos inflamatórios agudos, em edemas cardíacos ou renais. As manobras variam entre os autores. Podem ser realizados nos edemas linfáticos ou não, respeitando a individualidade de cada caso.

As primeiras manobras DLM começam no quadrante do tronco contra lateral ao edema, ou seja, no quadrante livre de edema com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética. Este aumento de atividade faz com que o quadrante edemaciado seja beneficiado pela drenagem entre as anastomoses dos capilares linfáticos existentes entre eles. A descongestão linfática do quadrante homolateral ao linfedema permite que a linfa do membro edemaciado passe através dos canais linfáticos dilatados para o quadrante normal.Isto promoverá uma descongestão linfática que se inicia centralmente e chega mais tarde até o membro edemaciado, este passo é denominado evacuação (FÖLDI et. Al., 1990).

Manobras Básicas de Drenagem Linfática Vodder

Dentre as manobras de drenagem propostas por Vodder, distinguem-se quatro tipos de movimentos: círculos fixos, movimentos de bombeamento, movimento doador, movimento de rotação.

Círculos Fixos

Coloca-se a mão espalmada sobre a pele e com os dedos realizam-se movimentos circulares, que promovem um estiramento do tecido, efetuando uma pressão/descompressão. Os movimentos são realizados de 5 a 7 vezes no mesmo lugar (fixos).

Movimento de Bombeamento

As mãos são acopladas no tecido a ser drenado, iniciando-se movimentos ondulatórios, com pressões decrescentes da palma para os dedos, de forma intermitente (compressão/descompressão) num total de 5 a 7 movimentos. A direção e o sentido da pressão da drenagem é determinada pela localização das vias.

Movimento Doador

O movimento é iniciado com as palmas das mãos posicionadas perpendicularmente às vias de drenagem, sendo a técnica baseada em manobras de arraste envolvendo uma combinação de movimentos. Primeiro toca-se com a borda medial da mão a área a ser drenada, seguido dos movimentos de pronação do antebraço e abdução braço. Na seqüência, a outra mão com o polegar em extensão realiza um movimento de arraste com a borda lateral associando movimentos de supinação do antebraço com adução do braço. O movimento é repetido novamente na região imediatamente adjacente à região manipulada.

Movimento Giratório ou de Rotação

Este movimento é empregado em superfícies planas. O braço é posicionado em leve abdução no plano da escápula, com o antebraço em máxima pronação. A mão que inicia o movimento toca a superfície do segmento com a face palmar e realiza um movimento de desvio ulnar na direção e sentido da drenagem proposta, simultaneamente aos movimentos de supinação e adução. A outra mão terá o mesmo posicionamento e realizará os mesmos movimentos descritos anteriormente, tendo-se o cuidado para que os movimentos sejam seqüenciais e rítmicos, alternando-se as mãos para a região imediatamente adjacente. O posicionamento das mãos depende da seqüência realizada, e podem ser posicionadas proximal ou distalmente, seguindo sempre o fluxo da linfa.

A paciente encontra-se em decúbito dorsal, com o membro superior afetado em abdução e em posição de declive. A drenagem deve ser iniciada no nível dos linfonodos da pirâmide axilar. A demanda não pode, com efeito, se produzir além da cadeia ganglionar, no entanto, a proximidade da desembocadura terminal do trajeto linfático na circulação venosa permite supor que, no caso de drenagem do braço, não é inútil drenar as vias linfáticas terminais situadas no nível da fossa retroclavicular. Por essa razão inicialmente utilizam-se as manobras circulares com os dedos dirigindo a pressão para o espaço centro-mediastinal.

Várias séries de quatro a cinco círculos ajudarão a liberar os grandes coletores linfáticos.A drenagem de demanda propriamente dita começa nos linfonodos axilares. Os dedos são colocados sobre o grupo central. As pressões são orientadas em direção aos linfonodos subclaviculares.

A drenagem da via anastomótica que promove curto-circuito nos linfonodos axilares é realizada por meio de movimentos do polegar, inicialmente numa manobra de demanda e, em seguida, com compressão, enquanto a outra mão drena os linfonodos umerais, as duas mãos enlaçam a raiz do braço.

As manobras em braceletes mobilizam a linfa ao longo dos coletores superficiais até os linfonodos umerais, ou seja, a pressão é transversal em relação ao braço. Os círculos com os dedos das duas mãos se deslocam em direção ao cotovelos. Os polegares exercem pressões mais profundas afim de atuar sobre os coletores profundos da veia umeral. A pressão dos polegares é axial, ao passo que a dos dedos, de transversal a raiz do braço, se torna oblíqua na medida em que as mãos se deslocam em direção ao cotovelo.

A drenagem dos linfonodos supra-epitrocleares, com as pontas dos dedos, envia a linfa em duas direções, uma superficial, até os linfonodos umerais, e outra profunda, até os coletores umerais profundos. Os polegares permanecem sob a prega do cotovelo no local de encontro dos coletores radiais e ulnares anteriores com seus homólogos posteriores que desembocam na face anterior após terem atravessado a membrana interóssea.

As mãos progridem por meio de manobras combinadas, polegares e dedos direcionados ao punho. As pressões são orientadas, por um lado, em direção à cadeia ganglionar supra-epitroclear e, de outro, aos coletores profundos. A face externa do cotovelo e do antebraço é drenada em direção à face externa do braço e à prega do cotovelo. No nível do punho, as manobras se limitam a movimentos com as pontas dos dedos e dos polegares ao longo dos coletores radiais e ulnares anteriores e posteriores.

A drenagem da mão começa com a drenagem das eminências tênar e hipotênar por meio de círculos com os polegares, com a pressão levando a linfa às evacuações radiais e ulnares. A palma da mão é drenada por meio de círculos com os polegares até as articulações metacarpofalangeanas. Os dedos são drenados por meio de círculos combinados com as pontas dos dedos e do polegar ao longo das massas laterais.

As manobras aplicadas sobre o membro superior, a partir da raiz do braço até os dedos, foram executadas inicialmente sob a forma de manobras de demanda e, em seguida, sob a forma de manobras de pressão a partir dos dedos até a raiz do braço. A drenagem é finalmente terminada pela drenagem dos linfonodos axilares (Leduc, 2000).

[1.5] Indicação e contra-indicações da drenagem linfática

As manobras são indicadas na prevenção e/ou tratamento de: edemas, linfedemas, fibro edema gelóides, queimaduras, enxertos, acne, e outros.

São contra-indicadas na presença de: processos infecciosos, neoplasias, trombose venosa profunda, erisipela.

[1.5.1] Orientações gerais para a terapia de drenagem linfática

Para a execução correta da massagem de drenagem linfática deve-se atentar para a posição do segmento corpóreo, a pressão exercida deve seguir sempre o sentido fisiológico da drenagem, a massagem deve iniciar-se pelas manobras que facilitem a evacuação, objetivando descongestionar as vias linfáticas, o conhecimento das vias de drenagem é de importância para o sucesso da terapia, as manobras devem ser realizadas de forma rítmica e intermitente com uma pressão de 45 mmHG na presença de linfedema.

Em lesões recentes, as manobras de arraste devem ser dispensadas pelo risco de promover cicatrização inadequada (Guirro, 2002).

Conclusão

Este trabalho conclui que o câncer de mama tem alarmado as estatística, devido ao crescimento do número de casos nos últimos anos. Não se sabe ao certo a causa do câncer de mama, porém estudos dizem que a vida moderna, a independência feminina, o aumento do número de mulheres que trabalham fora, inclusive em cargos de chefia, o grande número de mulheres que assumem a casa e as despesas sozinhas, geram um elevado aumento de estresse que pode ser a causa principal da doença. O câncer de mama em si mesmo consiste em um crescimento anormal de células que formam um tumor maligno com crescimento rápido. A melhor forma de tratamento é a prevenção, porém quando a doença evolui é necessário a cirurgia que retira o tumor que é conhecida como mastectomia, onde também são retirados os gânglios linfáticos causando o linfedema. A drenagem linfática é uma técnica eficaz, muito utilizada no tratamento do linfedema, essa técnica consiste em drenar, através de deslizamento, promovendo a desobstrução dos vasos linfáticos, contribuindo assim para diminuição do edema.

Referências bibliográficas
BRENNAN, M. J., POMPOLO, R. W ., GARDEN, F.H. Focused review. Postmastectomy lymphedema. Arch. Phys.Méd. Rehabil. V.77, p.577 – 580, 1996.
BRENTANI,M.M; Coelho, F.R.G. Bases da Oncologia : Editora Lemar, 1998.
CAMARGO, Ângela Colliri: Marx. Ângela Gonçalves. Fisioterapia no edema linfático. 2.ed.
São Paulo : Ed. Paramedi Editorial. 1980.
MARX, Ângela G. CAMARGO, Márcia C. Reabilitação Física no Câncer de Mama, São Paulo, Roca, 2000.
CORDEIRO, A; K., BACARAT; F.F. Linfologia. São Paulo, Fundação Byk-Procienx, 1990.
FERREIRA, M. L. S. M. Assistência à Mulher com Câncer de Mama: análise dos periódicos nacionais. Ribeirão Preto, 1993. Dissertação (Mestrado) Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
FÖLDI, E., FÖLDI, M, WEISSLEDER, H. Conservative treatment of lynphoedema of the limbs. Angiol. J. Vasc. Dis., v.36, n.3, p.171 –180, 1990.
GUIRRO, Elaine,GUIRRO, Rinaldo, Fisioterapia Dermato Funcional, 3ª ed São Paulo, Ed. Manole, 2002.
GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica. 9 ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003.
SEGERSTROM, K. et. Al. Fators that influence the incidence of brachial edema after treatment of breast cancer Scand J. Plast Reconstr. Hand surg 1992.
LEDUC, Albert: Leduc, Oliver. Drenagem Linfática Terapia e Prática. 2.ed. São Paulo: Ed Manole 2000.
MAMEDE, M. V. ª Assistência à Mulher com Câncer de Mama; um novo enfoque assitencial Ribeirão Preto, 1991. Tese (Livro Docência ) Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
MORGAN, R. G. et, al. Complex physical therapy for the lymphoedematus arm. Journal of Hand Sugery , British. V. 17B, p. 437 –441, 1992.
NEUMAN, H.n. Compression Therapy: European Regulatory Affairs. Phlebology (2000).
ORNELLAS, Carlos. Reabilitação física no câncer de mama, São Paulo : Editora Roca, 2000.
PARTSCH H, Rabe E, Stemmmer R. Compression Therapy of The extremities. Edition Fhlebologiques Française, 2000.
SPENCE RK, Cahall E: Inelastic versus leg compression in chronic venous insufficiency. A comparasize and venous hemodynamics. J Vasc Surg 1996.
SVERSSON, W. E. et,al, Increased arterial inflow demonstrated by Doppler ultrasound in arm swellin folloeeinf breast cancer treatment. Eur. J. Cancer. 1994.
WEISS RA, Sadick NS, Goldman MP, Weiss NA POST-sclerotherapy compresión: controlled comparati duration of compresión and its effects on clinical outcome. Dermatol Surg,1999.

Fonte: FisioWeb WGate por Dra. Gheyza Jacques e Prof.Ms Victor Hugo Bastos. Abril, 16, 2005.

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